问答：严重的低氧血症可否作为急性肺栓塞患者的溶栓指征

问

尊敬的编辑老师：您好！

最近我们在临床上遇到这样一个病例：

患者女，56岁，主因"膝关节术后胸痛7 d，气短2 d"入院。

既往体健，无冠心病和高血压等病史。

体检：体温36.6 ℃，心率110次/min，呼吸31次/min，血压110/80 mmHg；呼吸困难，面罩吸氧流量10 L/min时指尖氧饱和度在70%左右。双肺呼吸粗，右下肺呼吸音低，可闻及少量湿性啰音。心律齐，无杂音，P₂＝A₂；腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，右下肢轻度可凹性水肿。

辅助检查：

动脉血气分析示pH值为7.32，PaO₂ 39 mmHg，PaCO₂ 28 mmHg，SaO₂ 68%。

D－二聚体12.86 mg/L，肌钙蛋白阴性，N端－B型利钠肽原400 pg/ml。

CT肺动脉造影(CTPA)显示：双侧多发肺动脉栓塞(图1, 图2, 图3, 图4)，诊断为急性肺栓塞(APE)。

图1 胸部CTPA显示左肺动脉内血栓

图2 胸部CTPA显示右肺动脉内血栓

图3 胸部CTPA显示右下肺动脉内血栓，少量心包积液

图4 胸部CTPA显示右下肺动脉分支内血栓，右心室未见明显增大

入院后给予足量低分子肝素抗凝治疗，但患者呼吸困难严重，遂行气管插管，机械通气。

针对本例患者的治疗，我们产生了分歧：

一种观点是抗凝不溶栓。因为根据国内外"APE诊断和治疗指南"，特别是欧洲心脏病学会制定APE危险分层，高危患者建议溶栓，表现为血流动力学不稳定，如低血压和休克；中危患者建议抗凝，不建议溶栓，表现为右心室功能不全，如右心室扩张及心肌损伤等；低危患者建议抗凝，不宜溶栓。本患者无低血压休克及右心功能不全的临床表现，因此不属于高危，甚至中危也不是，因此不需要溶栓。

另一种观点是溶栓治疗。因患者CTPA显示双侧多发肺栓塞，且伴有严重的低氧血症，已致呼吸窘迫而行机械通气，说明患者病情危重，近期死亡的风险很大，无溶栓禁忌证，需要溶栓。

我们认为：低氧血症和APE的严重程度密切相关，严重的低氧血症也可导致APE患者死亡。也许是因为制定APE指南的专家中以心血管专业的居多，所以未能考虑呼吸衰竭对APE患者病情严重程度的影响，笔者作为呼吸科的医生，建议将氧合状态作为APE危险分层的依据，将严重的低氧血症(如氧合指数<200)作为APE患者的溶栓指征。同时进行相关的循证医学研究，以使我们再遇到APE患者伴有严重低氧血症的时候，不再延迟对患者的溶栓治疗(附本例患者的转归：机械通气后患者氧合状态仍然不能改善，遂予溶栓治疗，其后患者病情明显好转)。

以上仅为个人观点，恳请各位专家释疑解惑。

答

尊敬的牟向东医生：您好！

针对您提出的"可否将严重的低氧血症作为急性肺栓塞患者的溶栓指征"问题，现答复如下供参考。

1.本例患者血气分析pH值为7.32，PaO₂ 39 mmHg，PaCO₂ 28 mmHg，存在通气过度和换气障碍，考虑代谢性酸中毒，应再提供该患者血气分析的剩余碱和实际碳酸氢根数值来判断是否存在呼吸性碱中毒，以此可进一步评估该患者是否存在失代偿情况。另外患者血压正常，是否存在循环灌注不良不能单纯看血压数值，血乳酸升高是休克的早期敏感指标，临床应予以检测。

对于肺栓塞严重程度的评价目前多采用国外学者提出的急性肺栓塞严重指数评分PESI(表1)。

本例患者评分：116分/4级，属中危；简化积分法2分，属高危。存在明显呼吸困难，静息呼吸频率31次/min；心率110次/min；PaO₂明显降低(<60 mmHg)，简化积分所涉及的临床指标少，便于临床医生的评估，但急性肺栓塞严重指数的积分更加具体，更贴近患者的真实状态，指导意义可能更大。

2.在2011年AHA指南中对于急性肺栓塞溶栓建议是：

(1)溶栓可用于急性大面积PE且出血风险在可接受范围内；

(2)溶栓可考虑用于急性次大面积出现预后不良的临床证据的PE患者(新的血流动力学不稳定，呼吸功能不全恶化，严重右室功能障碍或大面积心肌坏死)，出血并发症风险低者。

同时还应结合以下标准评判是否适合溶栓：

(1)现有或新出现呼吸、循环功能不全；

(2)存在严重右心室损害。循环功能障碍包括低血压或休克指数(HR/SBP)>1；呼吸功能障碍包括低氧血症(呼吸室内空气SaO₂<95%)和呼吸困难(可用Borg评分)。

因此，该患者符合附加标准中的新出现呼吸功能不全，虽无血流动力学改变，亦可考虑溶栓。

3.PE发生后30%～50%肺血管床被栓子堵塞，则会产生显著的血流动力学异常，呼吸功能不全主要是血流动力学改变所致，多个因素可以导致低氧血症，如心输出量降低使得进入肺循环的混合静脉血氧饱和度降低；通气血流比例失调；右房压力升高，卵圆孔重新开放，产生右向左分流。

没有血流动力学异常时，局部毛细血管通透性增加，发生肺间质和肺泡内液体增多或出血；栓塞部位肺泡表面活性物质分泌减少，肺泡萎陷，呼吸面积减少；肺不张、胸腔积液等。

对于低氧血症的原因要综合分析，溶栓治疗可以迅速溶解血栓，恢复肺组织的灌注，减小肺动脉阻力而降低肺动脉压力，改善血流动力学异常，提高患者存活率。

血流动力学异常以外因素所致的低氧应针对性处理，单纯溶栓不能解决低氧问题，同时面临出血风险。

4.2012年第九版ACCP指南中提出对大多数血流动力学稳定的患者，不推荐溶栓治疗。但对部分低危、中危肺动脉血栓栓塞患者，若有临床进一步恶化可能，且出血风险较低或抗凝治疗后仍有病情恶化则建议溶栓治疗。

2014年4月N Engl J Med发表的文章中表明对于中危肺栓塞患者，替奈普酶溶栓治疗显著降低肺栓塞患者7 d内主要终点(死亡或血液动力学衰竭)风险，且年龄<75岁患者获益最大，但会增加严重出血风险。

2014年Condliffe等提出了与急慢性肺栓塞相关的14个临床治疗难点，针对中危PE提出以下建议：次大面积PE患者不推荐常规进行溶栓治疗，但通过PESI评分评估是否存在单个或多个预后不良因素，以及是否存在出血风险增加因素后，可选择合适患者进行溶栓治疗。

本患者评估为中危肺栓塞，但出现了临床症状恶化，是可以溶栓的。严重的低氧血症作为肺栓塞溶栓指征目前还缺乏多中心循证医学的研究证据，特别是合并呼吸系统疾病的患者，肺部的代偿能力下降，血氧分压不一定和栓塞的严重程度成正比。急性肺栓塞处理原则既要遵循临床指南，又要密切结合临床实践，既要使患者最大程度获益，又要减少出血风险。

文章来源：

1.牟向东, 关键. 严重的低氧血症可否作为急性肺栓塞患者的溶栓指征 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2014, 37(11) : 877-877.

2.李莉, 吴琦. 对"严重的低氧血症可否作为急性肺栓塞患者的溶栓指征"一文的几点意见 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2014, 37(11) : 879-880.

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